鲜彤章医生的科普号

常有患者问我：什么药好？我朋友吃xx药好，我能用吗？有没有比我现在方案更好的？ 患者的心情我能理解，但治疗方案只有最适合的，没有最好的，尤其是糖尿病的治疗。所以在获得患者全面信息前，这些问题是无法回答的。2型糖尿病有有很强异质性的疾病。什么是异质性？就是都是糖尿病，都表现为血糖升高，但患者和患者之间的差异却是巨大的。这些差异主要表现为发病机制上：是以胰岛素抵抗为主的还是以胰岛素分泌不足为主的。简单的说，医生在接诊的一个糖尿病患者时会询问起病时的胖瘦、初发时血糖的高低、尿中有无酮体、对药物的治疗反应、治疗后体重的变化、有无糖尿病的家族史、个人的饮食运动习惯、有无高血压和高脂血症等问题都是为了帮助判断是以哪种类型为主的。第二，降糖治疗的目标也要个体化，一个40岁没有任何并发症的糖尿病患者和一个80岁有冠心病的糖尿病患者，降糖的目标也完全不同。第三，不同的降糖药物有不同的慎用或禁用人群，比如有的药物不能用于有腹部手术或疝气的患者，有的药物不能用于哮喘或心衰的患者。第四，医生还需要在考虑短期获益的同时考虑长远获益。短期获益就是把血糖降下来，但并不是能把血糖降得更低的药物就是好药，还要考虑长远的对心血管和胰岛功能的保护。因此，回到开篇的问题，并没有哪一种降糖药绝对好，能解决所有患者的血糖问题。相反，需要内分泌医生获得患者的全面信息后，权衡利弊，把眼光放得长远才能为患者选择“对的”降糖药物。聪明的患者不会盲目的选择别人推荐的“好药”，而应该找专业医生全面评估后得出真正“对的药”。希望糖尿病病友都能少走弯路，找到适合自己的方案。（纯粹原创 未经允许 不得转载）本文系鲜彤章医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有一首歌颂母亲的歌曲《烛光里的妈妈》中唱道：“烛光里的妈妈，您的腰身变得不再挺拔…..”，从侧面反映出老年女性衰老的一个征象——驼背。由于驼背在老年女性中很常见，很多人不把它当作疾病，认为“这是年纪大了的正常表现”。实际上，驼背绝大多数是由于组成脊椎的椎体骨发生骨折造成的，这种骨折的发生与骨质疏松密切相关。骨质疏松是老年人尤其是老年女性的常见病，需要引起大家的关注。先来认识一下，什么是骨质疏松？骨骼对人体起着保护、支持和运动的作用。骨的主要成份是骨基质和以钙、磷为主要成分的羟基磷灰石，后者又称为骨矿物质。骨分为皮质骨和松质骨，简单的说四肢的骨骼属于皮质骨，由厚而密的骨皮质形成管状的骨，中间是骨髓腔，脊柱的骨骼属于松质骨，外层是较薄的骨皮质，内部是由许多交织成网状或片状的骨小梁构成。骨质疏松就是单位体积内的骨矿物质含量下降，在四肢表现为骨皮质变薄，在脊柱表现为骨小梁稀疏，孔隙增大。由于骨质的这种病理变化，使骨骼的强度下降，抵抗外力的能力下降，轻微外力就可以导致骨折。事实上，骨质疏松本身是没有疼痛的，但当发生反复多次的微小骨折或压缩性骨折时就会出现慢性、反复加重的腰背和四肢疼痛甚至脊柱的变形。人类的骨骼在16~18岁后停止生长，但是骨密度会持续增加到将近30岁，这时的骨形成稳定的平衡。在35岁左右，作为自然衰老的过程的一部分，骨丢失开始以非常缓慢的速度逐渐增加。这个过程是男、女性都要经历的，但女性本身骨骼的体积就较男性小，在50岁左右又有一个女性独有的生理过程——绝经。绝经意味着女性的卵巢功能衰竭，产生的雌激素量明显下降，而骨骼上有雌激素的受体，雌激素对骨骼有保护作用。由于雌激素在绝经后的明显下降，雌激素对骨骼原有的保护作用消失，骨的吸收增加，骨钙经肾脏以尿钙形式流失增加，女性进入骨量的快速丢失期。据报道，在绝经后3-5年间，平均每年骨丢失率为2.5-5.0%，这导致骨质疏松和骨折风险增加，也是女性比男性更容易出现骨质疏松的原因。目前全世界约2亿人患有骨质疏松．其发病率已跃居常见病、多发病的第7位。我国骨质疏松疾病防治形势也很严峻，女性由于生理上的特殊性，骨质疏松的发病率特别在绝经后明显高于男性骨质疏松，在60岁以上女性发病率高达60%-70%。患有骨质疏松代表有更高的骨折风险，骨骼纤细、脆性增加本身并不引起疼痛，但骨折能导致疼痛和其他问题。这些骨折包括四肢骨的骨折，将影响肢体活动；脊椎椎体的反复的微小骨折将导致慢性腰背疼痛，脊柱椎体的压缩性骨折将导致椎体的变形，出现身高变矮和驼背。健康的骨在人体从站立高度摔倒时能抵抗外力，不发生骨折，而在骨质疏松时在这种轻微外伤时就可能出现骨折，这种骨折在医学上称为脆性骨折。一旦发生脆性骨折意味着已经发生了严重的骨质疏松。常见的骨折部位包括：前臂骨折，脊椎压缩性骨折和髋部骨折。前臂骨折常表现在摔跤时手腕上方前臂部的骨折。脊椎压缩性骨折常发生在某个特殊姿势的运动时，比如踮着脚尖向上够橱柜的物品时，或弯腰提起比较重的物品时，在严重的骨质疏松症患者甚至会发生自发性的压缩性骨折，比如咳嗽或打喷嚏的带来的微小震动就可以导致椎体骨折。髋部（胯部）骨折是在70-80岁时最常见的脆性骨折部位，通常在摔倒后发生，最终导致日常生活不能自理的占25 -35%，一年内死亡率高达20%，在一年内再次发生骨折的占20%，出院后继续接受1年以上长期护理的占10%至15%，导致下肢运动障碍、终身残疾的占50%，患者缩短健康期望寿命5%至10%。有研究发现，股骨颈骨折患者1年内的死亡率甚至高于一些恶性肿瘤发生1年内的死亡率。英国的流行病学研究发现在50岁以上人群，女性中每2人中的1人，男性中每5人中的1人，在一生中会发生1次脆性骨折。骨质疏松已经成为危害老年人健康的一个大问题，是我国老年人特别是老年女性的常见病。随着人们生活水平的提高，老年女性平均寿命延长，女性一生中有1/3时间处于绝经期，预防和治疗绝经后骨质疏松是老年女性延长寿命和提高生活质量的重要健康问题。绝经后骨质疏松症，主要与绝经后雌激素缺乏有关。发病年龄多在50～70岁之间，表现为骨量迅速丢失，骨松质丢失更明显。骨折多发生在以骨松质为主的椎体、股骨上端及桡骨远端。老年性骨质疏松症，主要与年龄老化有关，一般发生于65岁以上的老年人。表现为骨量缓慢丢失，骨松质与骨密度丢失速度大致相同。70岁以上妇女的骨质疏松症包括了绝经和增龄两个因素的影响。但同样是绝经后女性，有的女性骨骼相对健康，有的女性却在绝经后很早出现骨折，这提示骨质疏松和骨折发生的风险具有个体差异。骨质疏松常见的危险因素包括：遗传、年龄、过早的绝经、体型偏瘦、吸烟、饮酒和素食等。还有一些慢性的疾病也会影响骨质疏松的发生，常见的包括慢性的胃肠道疾病、风湿性疾病和内分泌系统疾病。家族中有脆性骨折病史、年龄大于60岁、45岁之前就绝经或由于手术药物等原因雌激素下降者、体型消瘦、长期素食或有慢性腹泻导致肠道钙磷吸收量少者有更高的比例发生骨质疏松。骨质疏松是一种隐匿发生的疾病，早期多无症状，一般在绝经后5～10年出现症状，一旦出现疼痛、驼背或身材变矮，说明已经发生了骨折。因此应该对上述有发生骨质疏松高度危险的患者进行筛查以便早期诊断。目前骨质疏松诊断的金标准是双能X线吸收法骨密度，我国市级以上的医院大多有此仪器，X线辐射量相当于1/10次胸片，因此十分安全。也有一些基础医疗机构使用腕关节X光骨密度仪或足跟部的超声骨密度仪，但这些检查只能作为筛查骨质疏松的手段，不能作为诊断方法，确诊仍需双光能X线骨密度。当已经出现脆性骨折，或双光能X线骨密度显示骨质疏松（T值低于-2.5），就可以诊断骨质疏松，发生在绝经后5-10年之内的成为绝经后骨质疏松。药物治疗只能减缓或终止骨丢失，不能使已发生病理改变的骨小梁结构恢复正常。因此，国内外学者一致认为骨质疏松的预防比治疗更为重要和有效。前文已经讲到人的骨密度峰值在35岁，35岁后骨密度就已经开始走“下坡路”，因此预防骨质疏松应从青年和中年就开始，而非已经出现骨质疏松时。预防的措施主要包括饮食、日照和运动。饮食方面：要保持充足的钙质摄入，饮食中主要的钙来源于奶制品和豆制品，乳糖不耐受的人饮牛奶后常出现胀气等不适，这类人群可饮酸奶或低乳糖牛奶。高盐饮食、浓茶、咖啡、饮酒都能抑制钙的吸收或增加钙的排泄，应当注意少接触上述食物。过分的素食或节食减肥将导致脂溶性维生素D不足，也会导致骨质疏松，必要时可以适当的补充钙片和维生素D作为营养补充剂。另外身材过度消瘦，由于骨感受到的重力减少等多种原因也比正常体重者更容易出现骨质疏松，当然过度肥胖者也由于一些复杂原因的综合作用容易发生骨质疏松。日照方面：维生素D对于骨矿物质沉积起非常重要的作用，而饮食中摄入的维生素D非常有限。人主要依靠光照，在紫外线的照射下，皮肤可合成维生素D供人体使用。女性一般户外活动时间较少和追求美白而过度的防晒都可能导致骨质疏松风险增加，应注意增加日光的照射。运动方面：骨骼肌在运动中会对骨产生牵拉作用，这些力量有助于骨骼的更新和健康，同时比较发达的骨骼肌也形成了对骨骼的机械保护，因此适当的运动，提高身体的骨骼肌含量将有助于预防骨质疏松。但应该注意对于已经有骨质疏松或有骨质疏松发生较高风险的人群应先进行骨密度的测量，有专业医师制定运动计划，以免过度剧烈的运动造成脆性骨折。一旦确定诊断绝经后骨质疏松，应该开始积极的治疗，以便预防骨折的发生。目前临床上治疗骨质疏松主要包括：生活方式干预、营养补充剂和抗骨质疏松药物。生活方式干预类似上述预防骨质疏松的措施，但要注意运动不宜剧烈，以免骨折，但也不能因为有骨质疏松就不运动，因为制动是骨质疏松的一个重要诱因。营养补充剂包括钙和维生素D。人体的血钙要维持一定的平衡，当血钙下降时，即从人体的钙库——骨骼中提取钙，骨钙不足则骨矿化不足，骨密度下降。因此补充足够的钙可以预防骨丢失和骨折的发生。1994年，美国国立卫生研究院建议，妇女绝经后每天应摄入1500mg的钙，年龄大于65岁后每天应摄入l500-2000mg。钙的来源应以食物为主，其中以乳制品含钙量最高，如100ml的牛奶中含100mg的钙。食物不足的部分可以给予钙剂补充，目前钙制剂产品较多，在选择的时候应选用含钙量高的钙制剂以减少服用药量，比如碳酸钙的含钙量远高于葡萄糖酸钙。补钙时加用适量的维生素D可以促进肠钙吸收。在补钙时应注意，患有高钙血症、高尿钙性肾结石时应禁止补钙，有经验的内分泌科医生会在补钙后定期评估血钙、尿钙等指标，以免发生高血钙或高尿钙等。抗骨质疏松药物目前常用主要有双膦酸盐、雌激素受体调节剂和降钙素，其他药物还包括雌、孕激素替代和甲状旁腺激素等。双膦酸盐能抑制骨骼中的破骨细胞，减少骨破坏，因此具有很强的抗骨质疏松的作用，研究显示这类药物能长期和显著的预防骨质疏松患者发生骨折的风险，因此是目前最常用的抗骨质疏松药物。其他各种抗骨质疏松药物具有各自的特点和不良反应，患者应需要寻求内分泌医生的帮助，综合评估骨骼及全身状况，制订个体化的治疗和随访方案。 综上，骨质疏松是女性绝经后的常见疾病，对女性的健康常带来严重不良影响，需要积极防治。骨质疏松的发生率高，尤其是在女性中，应从中年和青年就开始预防骨质疏松。骨质疏松症早期常没有明显症状，需要对高危人群进行筛查和诊断，以便早期诊断和治疗。愿广大女性能关注骨骼健康，撑起未来幸福生活。本文系鲜彤章医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

卫生部北京医院内分泌科鲜彤章： 您有糖尿病家族史吗？OGTT和馒头餐试验都是糖耐量试验。就是给你一个糖负荷，看你的胰岛功能对血糖的处理能力，你两次都是异常的。只是馒头餐时表现的比较轻而已。健康人不管是OGTT还是馒头餐两小时血糖都不应该超过7.8mmol/L。 但是糖耐量试验的重复性比较差，这是由于其受单日其他因素影响较大，就是只反映你做试验当天的血糖代谢情况。因此，目前正在推广以糖化血红蛋白大于6.5%为诊断标准，虽然目前在中国由于实验室条件限制还有一些问题，但也可以作为参考。 如果正常人是白，糖尿病是黑，糖耐量异常就是灰，在从灰逐渐过渡到黑的过程中是连续的，诊断标准只是人为划分的界限。也就是说从某种程度上区分糖耐量异常和糖尿病没什么意义，就像争论深灰和浅黑一样，至少都是病态的，都需要饮食控制，减轻体重，定期监测血糖，必要时候药物治疗。 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 7月份公司体检我空腹血糖7.4,随后去家附近医院做了OGTT检测,空腹6.4\2H血糖12.8,糖化血红蛋白6.7。之后我想了解我具体是什么状况,在中日友好医院做了全面检测(这次是馒头餐).空腹6.4\2H血糖9.8。其他检测项都在正常范围.这次的大夫说"我确诊糖尿病有点儿牵强,应该是糖耐量减低.让我半年后再做OGTT" 第一次检查时大夫说我已经跨入糖尿病了,我都不知道我是不是糖尿病了现在??????我想了解的是,馒头餐与OGTT检查一样么,它的检测标准与OGTT一样么.我该怎么做呢

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我是一名公务员，41岁，身高170CM，体重78公斤，是刚刚用药的糖尿病患者，2009年曾经空腹血糖10.5，没有用药,通过控制饮食后,一个月空腹血糖6.77，一直没有用药,饮食也没有控制,今年6月7日和12日两次检查空腹血糖都达10.6.,饭后2小时血糖16.79和19.8，空腹胰岛素22.2，饭后2小时胰岛素70.8，糖化血红蛋白7.3，总胆红素19.64和22.8,甘油三酯10.3，乙肝表面抗原阴性，谷丙转氨酶50胆固醇6.59，高密度脂蛋白3.12，低密度脂蛋白0.87，肾功能正常，尿酸正常， 从12日开始吃二甲双胍片0.85克一天两片，格列齐特缓释片一天一片，非诺贝特片一天一片，现在每天通过血糖仪空腹血糖5.8，饭后血糖10.4，并且控制饮食，加强锻炼， 我想请问大夫，1、像我现在这种情形，需要长期吃药吗，现在血糖正常能否通过控制饮食和加强锻炼来维持，如果吃药，需要吃多久？2、原来我在开车的时候才出现口干现象，平时没有这种症状，现在用药后经常口干，大量饮水，这是怎么回事？3、非诺贝特片因为在县城没有，可不可以改为辛伐他丁？卫生部北京医院内分泌科鲜彤章：1.糖尿病是一个需要长期维持治疗的疾病。治疗方式多样，药物是其中一种，饮食控制和运动本身就是治疗的一种方式。在临床中确也见到通过饮食控制和锻炼不服用药物就可良好控制血糖的患者，但不用服药并不意味着糖尿病治愈了。当放松饮食和运动后，血糖往往又会升高，就像您刚刚发现血糖升高时通过饮食控制血糖已经下降，不控制饮食血糖又明显升高一样。而且，糖尿病还是一个逐渐进展的疾病，在疾病初期通常饮食运动可明显降低血糖，但随着疾病的进展，胰岛功能逐渐下降，饮食和运动的降糖效力将逐渐下降，最终，绝大多数糖尿病患者需长期服药治疗。当然饮食和运动是延缓胰岛功能下降的有效手段，所以在服药时也要注意控制饮食和适当运动。至于，您能不能停药，还要看您的血糖情况，如果血糖偏低，医生可以给您减药或停药，但您不能自行停药。2.口干的原因很多，血糖升高只是其中之一。当然糖尿病患者出现口干症状首先要考虑的是血糖控制不佳，通常血糖在11.1mmol/L以上可能会有口干症状，但不同的人有个体差异。您现在的血糖控制尚可，应该不会有高血糖引起的口干。可能与药物带来的口腔不适有关，比如二甲双胍可能会有口腔金属味，导致您喜欢饮水。也有可能是精神紧张造成的烦渴。如果症状持续，不妨去找医生详细诊治。3.非诺贝特主要降低甘油三酯，您血中的甘油三酯水平很高，所以要先用非诺贝特。等您甘油三酯降下来以后，您可以通过戒酒和低脂饮食控制甘油三酯。再改成辛伐他汀治疗，我看您的化验单高低密度脂蛋白胆固醇的结果应该是写反了，如果低密度是3.12mmol/L的话，您在甘油三酯正常后还要停用非诺贝特换用他汀类药物降低低密度脂蛋白，对于糖尿病患者您的低密度要讲到2.59mmol/L以下，这是由于糖尿病患者较普通人更容易患心血管疾病，所以血脂要比普通人控制更严格。2型糖尿病通常由遗传和环境双方面的因素造成。糖尿病患者最主要的死因是心血管并发症，所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，而应该是全面的控制心血管疾病的危险因素，包括血压、血脂、肥胖等。所以，您应该减重，您的理想体重是65Kg。年龄超过40岁的糖尿病患者如果没有消化道溃疡或消化道出血病史，应该长期口服阿司匹林0.1g，每日1次，预防心脑血管并发症。糖尿病并不可怕，可怕的是不正规治疗。祝您健康。患者：谢谢您，您的回答让我明白了许多，现在我空腹血糖一直在5.2-5.8，饭后血糖10.4左右，晚上11点的血糖5.8-7.8之间，血压也一直正常，不吸烟但是会喝酒，现在也在控制喝酒，用药物初期曾经出现低血糖的症状，我现在通过11点吃几块无糖饼干，已经没有这种症状，请问这样可以吗?另外我原来饭量比较大,现在控制饮食后有的时候感觉饿,而且有时候头晕,这样是正常吗?谢谢您的回答卫生部北京医院内分泌科鲜彤章：最好戒酒。二甲双胍引起低血糖较少，在饥饿头昏时可测量血糖，如低于3.0mmol/L可确认低血糖，如频繁发生，需要找专科医生调整药物。另外，您的空腹血糖好，而餐后血糖高，可能和您饮食中主食摄入仍多有关，您如果体力活动在中等以下，建议每日主食量4两到四两半，直到体重降到理想体重时，可恢复至5两。饥饿和低血糖是两码事。低血糖时会有饥饿感，饥饿时并不都是有低血糖，在饮食控制初期会有饥饿感，关键是能测饥饿当时的血糖，分辨是单纯饥饿感还是低血糖。患者：我知道了，真是衷心感谢你。患者：您是我碰见最热心的大夫。

2型糖尿病患病人群正迅速增加，青年期发病的2型糖尿病患者也呈现上升趋势。糖尿病目前还没有治愈的方法，需要长期治疗，在门诊常常看到这样一些情况，个人认为是糖尿病药物治疗的几点误区：1.吃药但不监测病情—